A quoi s’étend le rôle de l’ANAM en matière d’arbitrage ?

  • Demande de remboursement des médicaments commercialisés au Maroc mais ne figurent pas dans le guide des médicaments remboursables.
  • Demande de remboursement des médicaments importés de l’étranger et n’ayant pas d’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM).
  • Demande de remboursement des médicaments remboursables mais prescrit hors indications de l’AMM par les professionnels de santé.
  • Le non respect de la convention nationale entre les OG et les médecins et les établissements de soins du secteur privé, à savoir notamment :
    • La facturation en sus des éléments compris dans les forfaits conventionnels ;
    • La surfacturation des actes professionnels  (Non respect de la TNR) ;
    • Refus des Etablissemnts de Soins de constituer un dossier de prise en charge.

Quels sont les types de réclamation que je dois déposer auprès de l’ANAM ?

  • Réclamations relatives aux refus de remboursement des médicaments/ Dispositifs médicaux par l’Organisme Gestionnaire ;
  • Réclamations relatives aux Affections de Longue Durée (ALD) ;
  • Réclamations des assurés à l’encontre des prestataires de soins (Hôpital Public, clinique privé, centre de radiologie, laboratoire biologique, cabinet médical, cabinet ou centre dentaire….).

Quels sont les documents justificatifs nécessaires au traitement des doléances ?

  • Lettre avec objet de la réclamation destinée au Directeur Général ;
  • Photocopie de la carte d’affiliation de l’assuré à l’Organisme Gestionnaire concerné (CNSS ou CNOPS) ;
  • Rapport médical lisible du médecin spécialiste traitant expliquant la nature et la durée de la maladie ainsi que les différents traitements prescrits ;
  • Ordonnance médicale ;
  • Certificat médical expliquant l’indication de (s) médicaments.
  • Autorisation de Mise à la Consommation d’un médicament d’origine étrangère (AMC) : En cas des médicaments importés de l’étranger.

En cas d’hospitalisation ou facturation en sus l’assuré doit nous communiquer les pièces suivantes :

  • Accord de prise en charge des prestations réalisées par l’Organisme Gestionnaire (CNOPS ou CNSS) ;
  • Facture détaillée des prestations réalisées ;
  • Compte rendu d’hospitalisation de l’assuré ou de l’ayant droit;
  • Compte rendu opératoire : En cas de réalisation d’un acte chirurgical.

Mon assureur refuse de m’accorder l’exonération du Ticket modérateur que dois-je faire ?

le refus par l’organisme gestionnaire d’accorder l’exonération de la part restant à la charge de l’assuré doit être motivé et notifié à l’assuré, celui-ci conteste cette décision auprés de l’Agence. Cette dernière  désigne  un  médecin  expert  pour  procéder  à  un  nouvel  examen.

« Les conclusions du médecin expert s’imposent aux deux parties ».

Qu’est ce que la commission des experts ?

Cette commision statue sur les dossiers litigieux opposant les assurés aux Organismes Gestionnaires(OG) ou les Professionnels de Santé aux OG. Et concernent essentiellement:

  • La possibilité de la réalisation d’un acte médical;
  • La prise en charge à l’étranger;
  • L’indication d’un médicament;
  • L’indication d’une technique médicale dans une pathologie donnée;
  • La nomenclature d’un acte médicale et sa tarification.

Il est à souligner que les conclusions de ladite commission s’imposent aux deux parties et ce conformément aux dispositions législatives en vigueur.

Mon medecin traitant m’a prescrit un médicament non remboursable que je dois importer de l’étranger ou un médicament remboursable au titre de l’AMO mais prescrit hors indication de l’AMM?

Dans ce cas, je dois déposer un dossier de réclamation auprés de l’ANAM contient tous les éléments nécessaires. Le traitement de la réclamation se fait sur le plan médico-administratif conformément aux dispositifs législatifs et réglementaires en vigueur.

L’ANAM soumis ledit dossier à la commission de la transparence, qui statue sur l’ensemble des demandes qui lui sont officiellement adressées par le Directeur Général de l’Agence et qui rentrent dans ses missions.

Qu’est ce que la commission de la transparence ?

La Commission de Transparence est une commission scientifique indépendante, définie par la décision N°4/2007 du Conseil d’Administration de l’ANAM, elle donne son avis concernant les dossiers de réclamation relatifs aux médicaments prescrits hors indications de leurs Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) ou n’ayant pas d’AMM au Maroc.