الخدمات الطبية في اطار الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي: المرسوم 737-05-2
تحدد مجموعات الخدمات التي يغطيها الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي برسم التأمين الإجباري الأساسي عن المرض على النحو التالي :

  •  فيما يتعلق بالأمراض الخطيرة أو الأمراض التي ترتب عنها عجز يستلزم علاجا طويل الأمد أو تلك التي تكون تكاليف علاجها باهضة الثمن ، الخدمات اللازمة طبيا التالية :
  •  أعمال الطب العام والتخصصات الطبية والجراحية ؛
  •  التحاليل البيولوجية الطبية ؛
  •  الطب الإشعاعي والفحوص الطبية المصورة ؛
  •  الفحوص الوظيفية ؛
  •  الاستشفاء ؛
  •  الأدوية المقبول إرجاع مصاريفها ؛
  •  أكياس الدم ومشتقاته ذات العمر القصير ؛
  •  علاجات الفم والأسنان ؛
  •  الآلات الطبية وأدوات الانغراس الطبي الضرورية للأعمال الطبية والجراحية المقبول إرجاع مصاريفها ؛
  •  أعمال التقويم الوظيفي والترويض الطبي ؛
  •  الأعمال شبه الطبية ؛
  •  الأجهزة التعويضية والبدائل الطبية المقبول إرجاع مصاريفها ؛
  •  النظارات الطبية.

وتشمل التغطية الخدمات الواردة أعلاه كيفما كانت طريقة تقديمها سواء في إطار العلاجات الخارجية أو الخدمات الاستشفائية.

  • فيما يتعلق بالطفل الذي يقل عمره عن 12 سنة أو يساويها ، جميع الخدمات المحددة في المادة 7 من القانون رقم 00-65 ؛
  •  فيما يتعلق بتتبع الحمل والولادة وتوابعها فقد صدر قرار بهذا الخصوص رقم 05-2519
  •  الأعمال الطبية والجراحية ، كما هي محددة في المصنفات العامة للأعمال المهنية ومصنفات أعمال البيولوجيا الطبية ، وكذا الأدوية المقبول إرجاع مصاريفها والدم ومشتقاته ذات العمر القصير والأعمال شبه الطبية ، وعند الاقتضاء ، أعمال التقويم الوظيفي والترويض الطبي ؛
  • فيما يتعلق بالاستشفاء ، مجموع الخدمات والعلاجات المقدمة في إطاره بما في ذلك أعمال الجراحة التعويضية.
بالنسبة للنشيطين بالنسبة لأصحاب المعاشات
البحارة الصيادون:تحدد نسبة اشتراك البحارة الصيادين على الشكل التالي:

  •  1.2% من مبلغ العائد الإجمالي لبيع السمك المصطاد على متن مراكب الصيد الجيبية؛
  • 1.5% من مبلغ العائد الإجمالي لبيع السمك المصطاد على متن مراكب صيد السردين و بواخر الصيد بالخيط

( طبقا لمقتضيات المادة 2 من المرسوم رقم 734-05-2).

مجالات أخرىتحدد نسبة الاشتراك الواجب أداؤها في إطار الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي برسم نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض فيما يخص المستفيدين من هذه التغطية، في %4 من مجموع الأجور و حيث يتحمل المشغل %50 و المأجور %50.

تضاف إلى نسبة الاشتراك، نسبة 1.5% من مجموع الأجور الشهرية الخام للمأجور يتحملها المشغلون الخاضعون لنظام الضمان الاجتماعي.

(طبقا لمقتضيات المادة 2 من المرسوم رقم 734-05-2  والفقرة الثانية من المادة الأولى من نفس المرسوم كما تم تعديله في المرسوم رقم 233-07-2).

تحدد نسبة الاشتراك الواجب أداؤها من طرف أصحاب المعاشات في %4 من المبلغ الإجمالي الأساسي للمعاشات شريطة أن يساوي هذا المبلغ 500 درهم شهريا أو يتجاوزه.

تحدد نسبة الاشتراك الشهري الواجب أداؤها من طرف المستفيدين من تأمين اختياري طبقا لمقتضيات المادة 5 من الظهير المعتبر بمثابة القانون رقم 1-72-184 في نسبة % 4 من الدخل الشهري المعتمد كأساس لحساب مبلغ الاشتراك الإجباري الأخير برسم هذا النظام التأميني.
(طبقا لمقتضيات المادتين 3 و4 من المرسوم رقم 734-05-2) كما تم تعديله في المرسوم رقم 233-07-2).

تحدد المادة 2 و 3 من المرسوم رقم 737-05-2 الصادر بتاريخ 11 جمادى الثاني 1426 (الموافق ل18 يوليوز 2005):

  • نسبة تغطية الخدمات المقدمة للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي في نسبة 70 % من التعريفة المرجعية الوطنية موضوع المادة 12 من القانون رقم 65-00.
  • تحدد هذه النسبة في 90 % بالنسبة للأمراض المزمنة أو المكلفة في حالة قدمت الخدمات الخاصة بها بالمؤسسات الصحية العامة أو المصالح الصحية التابعة للدولة و ذلك طبقا لمقتضيات القرار رقم 2518-05 الصادر بتاريخ 30 شعبان 1426 (الموافق ل 5 شتنبر 2005).( انظر لائحة الأمراض المزمنة والمكلفة الصادرة بالقرار رقم 2518-05)
  • يشمل تحمل الأمراض المزمنة أو المكلفة جميع الخدمات المطلوبة طبيا بما في ذلك زرع الأعضاء و الأنسجة و ذلك حسب الحالة الصحية للمستفيد.

وطبقا لمقتضيات المادة 9 من القانون 00-65 فإن المؤمن يعفى كليا أو جزئيا من الجزء الباقي على عاتقه ، في حالة مرض خطير أو مرض ترتب عنه عجز يتطلب علاجا طويل الأمد ، أو في حالة ما إذا كانت تكاليف العلاج باهضة الثمن.

وقد تم تصنيف واحد وأربعون (41) مرضا مزمنا طبقا لقرار وزير الصحة رقم 2518-05 من بين 140 مرضا (انظر الجدول).

وتحدد هذه القائمة حسب المادة 9 من المرسوم رقم 733-05-2 بالاعتماد على المعايير التالية:

  • تواتر المرض (سواء على مستوى حدة انتشاره أو الإصابة به)؛
  • خطورة المرض خاصة بالنظر الى العجز أو الإعاقة المترتبة عليه؛
  • إزمان المرض؛
  • شدة المراضة؛
  • تكلفة تحمل مصاريف المرض.

لائحة الأمراض المزمنة والمكلفة

قائمة الإمراض الخطيرة والأمراض التي يترتب عنها عجز يتطلب علاجا طويل الأمد أو باهض الثمن Liste des maladies graves ou invalidantes nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteux
 1 نزيف أو إقفار بالدماغ أو النخاع الشوكي Accident vasculaire cérébral ou médullaire ischémique ou hémorragique  1
 2 الأورام الخبيثة للنسيج اللمفاوي أو لمكونات الدم
(سرطان الدم)
Affections malignes du tissu lymphatique ou hématopoïétique  2
 3  فقر الدم الحلدمي المزمن والشديد Anémies hémolytiques chroniques sévéres  3
4 ضمور النخاع العظمي الحاد Aplasies médulaires sévéres  4
 5 الاعتلالات المزمنة للشرايين Artériopathies chroniques  5
6 مرض الربو الشديد Antiviraux  6
 7  اعتلالات القلب الخلقية Cardiopathies congénitales 7
 8 تشمع الكبد  Cirrhoses du foie  8
 9 داء السكري المعتمد على الأنسولين و داء السكري غير المعتمد على الأنسولين Diabète insulinodépendant et diabète non insulinodépendant 9
10 مرض الصرع الحاد Epilepsie grave 10
11 حالة العجز العقلي Etat de de deficit mental 11
12 الحالات الحادة للأمراض العصبية والعصبية العضلية Formes graves des affections neurologiques et neuromusculaires 12
13 الزرق المزمن glaucome chronique 13
14  ارتفاع ضغط الدم الحاد Hypertension artérielle sévère 14
15  عوز القلب Insuffisance cardiaque 15
16  الاعتلالات الكلوية الشديدة Insuffisance rénal aigué 16
17  العوز الكلوي المزمن و النهائي Insuffisance rénale chronique terminale 17
18  العوز التنفسي المزمن و الخطير Insuffisance respirataoire chronique grave 18
19  الداء الحاد المنتفر Lupus érythémateux aigu disséminé 19
20  مرض الشرايين التاجية Maladie coronaire 20
21  داء كرون متطور  Maladie de crohn évolutive 21
22  مرض بار كينسون  Maladie de parkinson 22
23 () أمراض الكبد المزمنة المتطورة  Maladies chroniques actives du foie (hépétites B et C) 23
24  خلل تنسج النخاع العظمي الشديد  Myélodysplasies sévères. 24
25  الأمراض النفروباتية الخطرة  Néphropathies graves 25
26  التهاب المفاصل الرثياني المتطور والشديد  Polyrthrite rhumatoide évolutive grave 26
27  أمراض الذهان  Psychoses 27
28  التهاب نزيفي متطور للمستقيم والقولون  Rectocolite hémorragique évolutive 28
29  اعتلال الشبكية الناتجة عن داء السكري  Rétinopathie diabétique 29
30  تصلب الجلد الشامل و المتطور  Sclérodermie généralisée évolutive 30
31  مرض التصلب المنتثر  Sclérose en plaques 31
32  التهاب المفاصل الفقارية القسطية الشديد  Spondylarthrite ankylosante grave 32
33  مرض نقص المناعة المكتسبة “السيدا” “الايدز”  Syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) 33
34  المتلازمة الكلائية  Syrdromes néphrétiques 34
35  اضطرابات خطرة للشخصية  Troubles graves de la personnalité 35
36  اختلالات الارقاء الوراثية  Troubles héréditaires de l’hémostase 36
37   اضطرابات عقلية و اضطرابات الشخصية الناتجة عن تلف أو خلل وظيفي أو تلف مادي  Troubles mentaux et/ou de personalité dus à une lesion ,à un dysfonctionnement cérébral ou à une lésion physique 37
38  الاضطرابات الدائمة لنبضات القلب أو التوصيلية  Troubles permanents du rythme et de la conductivité 38
39  الأورام الخبيثة  Tumeurs malignes 39
40  اعتلالات صمامات القلب الرئوية  Valvulopathies rhumatismales 40
41  التهابات وعائية  Vascularites 41

وتحدد شروط الإعفاء بنص تنظيمي، غير أنه يمكن بصفة استثنائية تحمل مصاريف الأمراض المزمنة أو المكلفة غير الواردة في القائمة المذكورة من طرف الهيئة المكلفة بالتدبير باقتراح من المراقبة الطبية وبعد استطلاع رأي الوكالة الوطنية للتأمين الصحي.

غير أنه يمكن إعفاء المستفيد كليا أو جزئيا من المصاريف الباقية على عاتقه من طرف الهيئة المكلفة بالتدبير عندما تكون الأدوية المقبول إرجاع مصاريفها مخصصة لعلاج مرض خطير أو ترتب عنه عجز يتطلب علاجات طويلة الأمد او باهضة الثمن، طبقا لمقتضيات المادة 8 من المرسوم رقم 733-05-2.

بالنسبة للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي:

طبقا لمقتضيات المادة 9 من القانون 00-65، يعفى المؤمن كليا أو جزئيا من الجزء المتبقي على عاتقه في حالة مرض مزمن أو مكلف.

في هذا السياق، وتبعا لقرار مجلس إدارة الوكالة الوطنية للتأمين الصحي المحدد لإجراءات هذا الإعفاء، تبنى الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي، منذ 15 يوليوز 2008، وبطريقة تدريجية، نسب تغطية تفوق 70 % بالنسبة لبعض الأمراض المزمنة والمكلفة المدرجة في الجدول أسفله، في انتظار تعميم هذا الإجراء لباقي الأمراض المزمنة.

نسب التغطية للأمراض المزمنة
الأمراض المزمنة نسب التغطية
الأورام الخبيثة 95 %
الأورام الخبيثة للنسيج اللمفاوي أو مكونات الدم (سرطان الدم) 95 %
تشمع الكبد 97 %
أمراض الكبد المزمنة المتطورة (التهاب الكبد الوبائي ب، س) 97 %
العوز الكلوي المزمن والنهائي 98 %
ضمور النخاع العظمي الحاد 99 %
اختلالات الإرقاء الوراثية 97 %
خلل تنسج النخاع العظمي الشديد 94 %
مرض التصلب المنتثر 96 %
نزيف أو إقفار بالدماغ أو النخاع الشوكي 90 %
العوز التنفسي المزمن والخطير 90 %

 

نسب التغطية للأمراض المكلفة
الأمراض المكلفة نسب التغطية
الكلية 100 %
الكبد 100 %
زرع الأعضاء القلب 100 %
عدسة العين 100 %
النخاع العظمي 100 %
اعتلالات صمامات القلب الرئوية 100 %
اعتلالات القلب الخلقية 100 %
الجراحة القلبية مرض الشرايين التاجية 100 %
الأمراض التي تتطلب وضع Pacemaker 100 %
اعتلالات مزمنة للشرايين 100 %