ما هو الدور المنوط بالوكالة الوطنية للتأمين الصحي في مجال التحكيم؟

– طلب التعويض عن الأدوية المسوقة بالمغرب غير المدرجة في دليل الأدوية المقبول ارجاع مصاريفها؛

– طلب التعويض عن الأدوية المستوردة من الخارج  غير  المتوفرة على  الإذن بالعرض في السوق؛

– طلب التعويض عن الأدوية المقبول ارجاع مصاريفها  الموصوفة  من قبل مهنيي الصحة خارج إطار دواعي الإستعمال المنصوص عليها في الترخيص للعرض في السوق؛

– عدم احترام بنود الاتفاقية الوطنية بين الهيئات المكلفة بالتدبير و الأطباء و المؤسسات العلاجية بالقطاع الخاص ، ويتعلق الأمر على الخصوص بما يلي  :

– فوترة مبالغ اضافية لبعض العناصر المندرجة ضمن التسعيرة الجزافية؛

– عدم احترام التعريفة الوطنية المرجعية؛

– رفض المؤسسات العلاجية تقديم طلب الموافقة المسبقة للهيئات المكلفة بالتدبير وتكوين ملف تحمل المصاريف

ماهي أنواع الشكايات التي يتعين علي ايداعها لدى الوكالة الوطنية للتأمين الصحي؟

– الشكايات المتعلقة برفض  الهيئات المدبرة التعويض عن الأدوية / المستلزمات الطبية .

– الشكايات المتعلقة بالأمراض طويلة الأمد؛

– شكايات المؤمنين المرفوعة ضد مقدمي العلاجات ( مستشفى عمومي، مصحة خاصة، مركز للطب الإشعاعي، مختبر للتحليلات البيولوجية، عيادة طبية عيادة أو مركز لطب الأسنان…….)

ماهي وثائق الإثبات الضرورية لمعالجة التظلمات ؟

– رسالة موجهة للمدير العام  يحدد فيها موضوع الشكاية؛

– نسخة من بطاقة انخراط المؤمن في الهيئة المكلفة بالتدبير  ( الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي او  الصندوق الوطني لمنظمات الإحتياط الإجتماعي)

– تقرير طبي للطبيب المختص المعالج يبين فيه طبيعة ومدة المرض وكذا مختلف العلاجات الموصوفة؛

– وصفة طبية؛

– شهادة طبية تبين دواعي استعمال الأدوية؛

– الترخيص بالعرض لإستهلاك دواء أجنبي : في حالة الأدوية المستوردة من الخارج؛

في حالة الإستشفاء  أو فوترة مبالغ إضافية  يتعين على المؤمن موافاتنا بالوثائق التالية :

–  الموافقة الممنوحة من قبل الهيئة المدبرة ( الصندوق الوطني للضمان الإجتماعي أو الصندوق الوطني لمنظمات الإحتياط الإجتماعي)  لتحمل مصاريف الخدمات المنجزة؛

– فاتورة مفصلة للخدمات المقدمة؛

– تقرير عن استشفاء المؤمن أو ذوي حقوقه؛

تقرير عن العملية الجراحية  : في حالة اجراء عمل جراحي

ما الذي يمكنني القيام به في حالة رفض الهيئة المكلفة بالتدبير منحي الموافقة لإعفائي من الحصة المتبقية على عاتق المؤمن ؟

يجب ان يكون رفض منح الإعفاء من  الجزء المتبقي على عاتق المؤمن من قبل الهيئة المدبرة  معللا، كما ينبغي تبليغه للمؤمن، هذا الأخير يمكنه الطعن في هذا القرار لدى الوكالة الوطنية للتأمين الصحي التي تعين طبيا خبيرا  للقيام  بفحص جديد.

“تلزم استنتاجات الطبيب الطرفين”

ما هي لجنة الخبراء ؟

تبت هذه اللجنة في ملفات المنازعات التي تقوم بين المؤمنين والهيئات المدبرة أو مهنيي الصحة و الهيئات المكلفة بالتدبير ، و تهم  على وجه الخصوص:

– امكانية  اجراء عمل طبي في الخارج؛

– تحمل مصاريف العلاجات المقدمة في الخارج؛

-دواعي استعمال تقنية طبية لعلاج مرض ما؛

-مصنف العمل الطبي وتعريفته.

تجدر الإشارة أن الاستنتاتاجات التي تتوصل اليها اللجنة المذكورة تبقى ملزمة للطرفين، وفقا للمقتضيات التشريعية الجاري بها العمل.

وصف لي طبيبي المعالج دواء غير معوض عنه الذي يجب أن أستورده من الخارح أو دواء معوض عنه برسم التأمين الإجباري الأساسي عن المرض موصوف خارج إطار دواعي الإستعمال المنصوص عليها في الترخيص بالعرض في السوق؟

في هذه الحالة، يجب ايداع ملف الشكايات لدى الوكالة الوطنية للتأمين الصحي، وتتم معالجة الشكاية على المستوى الطبي والإداري طبقا للمقتضيات التشريعية والتنظيمية الجاري بها العمل.

يحال الملف من قبل الوكالة الوطنية للتأمين الصحي على لجنة الشفافية التي تبت في مجموع الطلبات الموجهة اليها رسميا من قبل المدير العام للوكالة والتي تدخل ضمن المهام المنوطة بها.

ما هي لجنة الشفافية ؟

لجنة الشفافية هي لجنة علمية مستقله محددة بالقرار رقم 2007/4 لمجلس إدارة الوكالة الوطنية للتأمين الصحي، تقوم بإبداء رأيها بخصوص ملفات الشكايات المتعلقة بالأدوية الموصوفة خارج إطار دواعي الإستعمال المنصوص عليها في الإذن بالعرض في السوق أو غير المتوفرة على الإذن بالعرض في السوق بالمغرب.